Qu’est-ce qu’une AMP ?
Aujourd’hui, à qui s’adresse l’AMP ?
La dernière révision de la loi relative à la bioéthique, publiée le 3 aout 2021 au Journal Officiel modifie les conditions d’accès à l’Assistance Médicale à la Procréation :
Extension de l’AMP aux couples de femmes et aux femmes non mariées
Un des principaux changements concerne les personnes éligibles à l’AMP.
La loi permet maintenant aux couples hétérosexuels, aux couples de femmes et aux femmes non mariées d’avoir accès aux techniques d’AMP.
Conditions d’âge
Dans cette dernière révision, des conditions d’âge sont fixés concernant l’accès à l’AMP.
Le prélèvement d’ovocyte est autorisé chez la femme jusqu’à son 43ème anniversaire.
Les transferts d’embryons congelés et les inséminations intra-utérines sont autorisés jusqu’au 45ème anniversaire de la femme.
De plus, les actes d’AMP sont autorisés jusqu’au 60ème anniversaire du membre du couple qui n’a pas vocation à porter l’enfant
Autoconservation non médicale
La dernière révision de la loi n°2021-1017 du 2 aout 2021 relative à la bioéthique, élargit l’accès aux techniques déjà disponibles en matières d’assistance médicale à la procréation (AMP). L’un des principaux changements concerne les conditions d’accès à l’autoconservation des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) qui jusqu’à cette présente loi était réalisée uniquement dans un but médical chez « toute personne dont la dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité ou lorsque sa fertilité risque d’être prématurément altérée »
Dorénavant, l’autoconservation de gamètes est possible en France sans nécessité d’un motif médical (autoconservation « sociétale ») en vue d’une AMP ultérieure.
Conditions d’âge (Article R2141-37)
- Chez la femme : Le prélèvement d’ovocytes peut être réalisé de son 29ème anniversaire jusqu’à son 37ème anniversaire
- Chez l’homme : Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé de son 29ème anniversaire et jusqu’à son 45ème anniversaire
Utilisation des gamètes est possible (Article 2141-38)
- Chez la femme, non mariée ou au sein d’un couple : jusqu’à son 45ème anniversaire
- Chez l’homme : jusqu’à son 60ème anniversaire
Conservation des gamètes
La personne dont les gamètes sont conservés est consultée chaque année afin de donner son choix quant à leur devenir. Elle peut décider de leur :
- Conservation
- Destruction
- Don à une autre personne
- Don à la recherche
Dans tous les cas, ce consentement est confirmé à l’issue d’un délai de réflexion de trois mois à compter de la date du premier consentement. L’absence de révocation par écrit du consentement dans ce délai vaut confirmation.
En l’absence de réponse durant dix années civiles consécutives de la personne dont les gamètes sont conservés, il est mis fin à la conservation.
En cas de décès de la personne et en l’absence de consentement recueilli ultérieurement, il est mis fin à la conservation des gamètes.
En quoi consiste une AMP ?
L’Assistance Médicale à la Procréation regroupe l’ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, ainsi que la préservation de la fertilité.
Les principales techniques proposées sont l’insémination intra-utérine et la fécondation in vitro (fécondation à l’extérieur du corps humain).
Une prise en charge en AMP se déroule au sein d’un centre d’AMP, composé d’une unité clinique et d’une unité biologique : le laboratoire d’AMP.
Quel est le rôle du laboratoire et du biologiste au cours d’une AMP ?
C’est au laboratoire d’AMP que se déroulent la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde, ainsi que les tous premiers jours du développement de l’embryon avant son transfert dans l’utérus.
Ce processus se déroule normalement dans les trompes et l’utérus.
Les techniques de laboratoire sont au centre du processus d’AMP : préparation des ovocytes et des spermatozoïdes avant leur mise en fécondation par FIV ou ICSI, culture des embryons dans le but de sélectionner les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, une congélation des spermatozoïdes ou des ovocytes, ainsi que des techniques plus spécialisées (IMSI, éclosion assistée, diagnostic pré-implantatoire,…) seront mises en oeuvre.
Le laboratoire réalise également les examens de sperme pour explorer la fertilité masculine.
Au sein du laboratoire exercent des biologistes de la reproduction et des techniciens de laboratoire.
En France, les biologistes de la reproduction ont pour formation un doctorat de médecine ou de pharmacie.
Le biologiste est le garant du bon fonctionnement du laboratoire.
Son activité s’effectue en étroite collaboration avec les gynécologues de la reproduction pour décider des techniques les plus appropriées. Le biologiste a également un rôle consultatif auprès des patients concernant les tentatives passées ou à venir.
Les techniques de laboratoire
Les techniques de spermiologie
La préparation des spermatozoïdes en vue d’insémination intra-utérine ou de fécondation in vitro
La recherche des ovocytes après la ponction
La mise en fécondation des ovocytes avec les spermatozoïdes
La culture des embryons
La préparation des embryons à transférer
Les techniques de congélation
Les techniques particulières
Les techniques de spermiologie
Le spermogramme est l’examen de base dans l’exploration de la fertilité masculine. Il est le reflet de la production et de la maturation des spermatozoïdes.
Un spermogramme s’effectue sur rendez-vous : le sperme est recueilli au laboratoire puis analysé au microscope pour déterminer la concentration et la mobilité des spermatozoïdes et analyser leur morphologie (spermocytogramme).
D’autres examens de sperme peuvent être réalisés dans le même temps :
- un test de migration-survie, permettant de concentrer et de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes
- une spermoculture, à la recherche de bactéries responsables d’infection génitale
- une analyse de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes
La préparation des spermatozoïdes
Après le recueil du sperme, les spermatozoïdes sont préparés au laboratoire en vue de leur dépôt dans l’utérus (insémination intra-utérine) ou leur mise en fécondation avec les ovocytes, par FIV classique ou par micro-injection (ICSI).
La recherche des ovocytes
Le jour de la ponction, le biologiste analyse les liquides folliculaires à la recherche des ovocytes.
Après une stimulation ovarienne pour FIV, il est classique de recueillir entre 5 et 10 ovocytes.
La fécondation par FIV classique
Dans le cas d’une FIV classique, les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte contenant un milieu de culture, laissant le processus de fécondation se dérouler sans intervention extérieure.
La fécondation par micro-injection (ICSI)
La FIV avec micro-injection (ICSI = intracytoplasmic sperm injection) consiste à réaliser la fécondation en introduisant un spermatozoïde dans chaque ovocyte mature, sous contrôle d’un microscope. Cette technique s’adresse principalement aux infertilités d’origine masculine (anomalie du spermogramme).
La fécondation par IMSI
L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically-selected Sperm Injection) est une technique d’ICSI avec une sélection du spermatozoïde à fort grossissement (entre x6000 et x10000 au lieu de x200 à x400 lors d’une ICSI classique) avant injection dans un ovocyte.
L’utilisation d’un microscope à fort grossissement permet ainsi de visualiser la présence ou non de « vacuoles » dans la tête du spermatozoïde. Ces vacuoles correspondent à des zones du noyau où l’ADN est décondensé et donc plus fragile. Les vacuoles spermatiques seraient impliquées dans la survenue d’échecs répétés en ICSI ou de fausses couches précoces à répétition.
L’image ci-après montre un spermatozoïde observé à fort grossissement, normal (photo A) ou anormal avec la présence d’une large vacuole (photo B).
L’intérêt de l’IMSI est controversé et les indications peuvent être différentes selon les équipes.
Images CHI de Poissy Saint-Germain-en-Laye.
La culture embryonnaire
Après la mise en fécondation des ovocytes avec les spermatozoïdes, environ 60% des ovocytes seront fécondés.
Le tout premier stade de développement de l’embryon est appelé zygote. Ce stade est observé le lendemain de la ponction (Jour 1).
Pendant les 3 premiers jours de culture l’embryon est qualifié d’embryon clivé ou embryon précoce. On compte facilement le nombre de cellules.
A partir du 4ème jour, l’embryon s’organise en morula puis atteint le stade blastocyste entre le 5ème et le 6ème jour de culture.
Il est normal que seulement 40% des embryons précoces atteignent le stade blastocyste. Il peut arriver qu’aucun embryon atteigne ce stade.
Les arrêts de développement s’expliquent par des anomalies gamétiques (ovocyte ou spermatozoïde à partir desquels l’embryon s’est formé) ou embryonnaires.
Les embryons se développent dans un milieu de culture approprié, dans l’atmosphère contrôlée d’un incubateur.
Certains incubateurs sont dotés d’un système d’enregistrement d’images en continu par le biais de caméras équipant chaque chambre d’incubation (Système Time-Lapse). Cette technologie Time Lapse permet de prendre en compte la cinétique de division des embryons en plus de leur aspect.
Classification au stade précoce
Les embryons précoces sont classés en fonction du nombre de cellules (appelées blastomères), de la taille des blastomères et du pourcentage de fragments (débris cellulaires occupant tout ou partie de la surface de l’embryon et généralement corrélé avec une évolution défavorable).
2 types de classifications sont utilisées :
- 1er chiffre = nombre de blastomères
- 2ème chiffre = taille des blastomères appropriée (1) ou inappropriée (2)
- 3ème chiffre = pourcentage de fragments : 1. < 10% / 2. 10-50% / 3. > 50% de la surface de l’embryon
La classification diffère de celle des BLEFCO par le pourcentage de fragments
- 3ème chiffre = pourcentage de fragments : 1. <10% / 2. 10-25% / 3. >25% de la surface de l’embryon
Classification au stade blastocyste
Les embryons au stade blastocyste sont classés selon la classification de Garner et Schoolcraft en fonction :
Du degré d’expansion du blastocyste (volume de l’embryon qui s’apprécie indirectement par l’épaisseur de sa coque, la zone pellucide)
- B1 : blastocyste non expansé, dont la cavité liquidienne (blastocèle) représente moins de 50% du volume de l’embryon
- B2 : blastocyste non expansé dont le blastocèle représente plus de 50% du volume de l’embryon
- B3 : blastocyste en cours d’expansion dont le blastocèle représente plus de 50% du volume de l’embryon
- B4 : blastocyste expansé dont le blastocèle occupe la totalité du volume de l’embryon
- B5 : blastocyste en cours d’éclosion
- B6 : blastocyste éclos
Du nombre de cellules au niveau de la masse cellulaire interne (MCI) et du trophectoderme (structure interne du blastocyste)
- A : les cellules composant la MCI et le trophectoderme sont nombreuses et bien organisées
- B : les cellules composant la MCI et le trophectoderme sont moins nombreuses et moins bien organisées
- C : les cellules composant la MCI et le trophectoderme sont rares et mal organisées
Le transfert embryonnaire
Les embryons obtenus après fécondation in vitro peuvent être transférés dans l’utérus à tous les stades de leur développement.
Le plus souvent, un ou deux embryons sont transférés 3 ou 5 jours après la ponction.
La congélation embryonnaire
Les embryons ayant un développement favorable et qui n’ont pas été transférés peuvent être congelés en vue d’un transfert lors d’un cycle ultérieur.
La technique de vitrification permet de récupérer les embryons intacts dans 95% des cas après leur décongélation.
La congélation ovocytaire
Grâce aux techniques de vitrification, les ovocytes peuvent être congelés dans le cadre de la préservation de la fertilité ou en cas de trop forte réponse au traitement de stimulation.
La biopsie testiculaire
La biopsie embryonnaire
La biopsie embryonnaire se réalise dans le cadre particulier d’une FIV avec diagnostic pré-implantatoire. Seuls quelques centres en France sont autorisés pour cette technique particulière.
Elle consiste à prélever quelques cellules sur l’embryon en vue de son analyse génétique.
Comment se déroule une AMP ?
Le bilan avant une AMP
Avant de recourir à une AMP, divers examens peuvent être prescrits chez la femme (https://www.procreation-medicale.fr/le-parcours-amp/lexploration-de-linfertilite/les-examens-chez-la-femme/) ainsi que chez l’homme (https://www.procreation-medicale.fr/le-parcours-amp/lexploration-de-linfertilite/les-examens-chez-lhomme/).
En quoi consiste une insémination ?
L’insémination artificielle a pour objectif d’augmenter les chances de rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes.
A l’issue d’une stimulation ovarienne, les spermatozoïdes sont déposés dans l’utérus, après leur préparation au laboratoire (https://www.procreation-medicale.fr/le-parcours-amp/les-differentes-techniques/linsemination-artificielle-avec-prelevement-des-gametes-et-technique-dia/)
En quoi consiste une FIV ?
La FIV permet la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde en dehors de l’organisme lorsqu’il existe un obstacle à leur rencontre naturelle. Les spermatozoïdes (préparés comme pour une insémination) et les ovocytes (recueillis à l’issue d’une stimulation ovarienne et d’une ponction) sont mis en fécondation. Les embryons qui vont se former sont cultivés au laboratoire avant leur transfert dans l’utérus ou leur congélation (https://www.procreation-medicale.fr/le-parcours-amp/les-differentes-techniques/la-fecondation-in-vitro-avec-prelevement-des-gametes-technique-de-fiv-et-recours-a-un-tiers-donneur/.
En quoi consiste une ICSI ?
La fécondation par ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) consiste à introduire un seul spermatozoïde dans l’ovocyte à l’aide d’un micromanipulateur. Cette technique s’adresse aux infertilités masculines mais peut être mise en oeuvre dans d’autres cas particuliers (https://www.procreation-medicale.fr/le-parcours-amp/les-differentes-techniques/la-fecondation-in-vitro-avec-icsi-avec-prelevement-des-gametes-technique-de-fiv-et-recours-a-un-tiers-donneur/).